La Leucemia Linfática Crónica (LLC) es la forma de leucemia más frecuente en la población adulta de occidente. Afecta principalmente a personas mayores de 55 años de edad, incrementándose hacia la séptima década de vida. Es una patología caracterizada por la proliferación clonal de linfocitos B neoplásicos y su consecuente acumulación en sangre periférica (SP), médula ósea (MO), nódulos linfáticos y bazo. Los pacientes con LLC pueden presentar una amplia gama de síntomas y signos al momento del diagnóstico, sin embargo un 70% de ellos son diagnosticados en forma incidental durante un recuento hematológico de rutina (1).
Numerosas pruebas de laboratorio pueden contribuir al diagnóstico de esta patología, comenzando por el hemograma en el que se observa una linfocitosis absoluta con un recuento mayor a 5000 linfocitos/µL.
Morfología: en el examen microscópico del frotis de sangre periférica se observan linfocitos pequeños similares a los linfocitos maduros, de tamaño pequeño, núcleo con cromatina condensada y citoplasma escaso, ligeramente basófilo y sin gránulos. No deben observarse más del 10 % de linfocitos grandes, prolinfocitos o células atípicas (2). Habitualmente se observan abundantes sombras de Gumprecht, que corresponden a restos nucleares.
Imagen: Frotis de sangre seriférica coloreado mediante la tinción May-Grünwald Giemsa. Se observan abundantes linfocitos pequeños y sombras de Gumpretch. Imagen extraída de la galería de American Society of Hematology, autores: Reva Goldberg y Girish Venkataraman.
Citometría de Flujo
Permite el diagnóstico diferencial de la LLC frente a otros desórdenes linfoproliferativos crónicos, específicamente linfoma del manto, tricoleucemia, linfoma de la zona marginal del bazo y linfoma linfoplasmocítico. El inmunofenotipo de los linfocitos en la LLC se caracteriza por la expresión de CD19+, CD5+, CD23+ y CD200+/++ junto a expresión débil de CD20 y de cadena liviana de superficie kappa o lambda. Además, CD22, CD79b, CD43, CD81 e IgM/I gD de superficie se expresan con baja intensidad respecto a los linfocitos B maduros de sangre periférica. La expresión de CD38 es un factor pronóstico adverso cuando se encuentra en más del 30% de las células leucémicas.
Por otra parte, la alta sensibilidad de la Citometría de Flujo es de suma utilidad en el seguimiento de la patología así como en la detección de Enfermedad Residual Mínima post tratamiento.
Estudio citogenético
Si bien ninguna alteración citogenética es propia de la enfermedad, la detección de las mismas juega un papel pronóstico preponderante. En etapas tempranas del clon leucémico las alteraciones citogenéticas son raras, pero éstas aparecen en el transcurso de la enfermedad y prevalecen en aquellos pacientes de alto riesgo como en los refractarios al tratamiento convencional (4).
Aunque el método convencional (cariotipo) sólo detecta anomalías genéticas en el 40 – 50% de los casos, mediante la técnica de FISH (Fluorescence in situ hibridization), éstas alcanzan a más del 80% de los casos. Esta técnica permite el estudio de aberraciones genéticas que son demasiado pequeñas para visualizar por estudios citogenéticos de rutina (cariotipos) y demasiado grandes para detectar utilizando secuenciación estándar.
Las alteraciones más frecuentes son:
1) La deleción del cromosoma 13 (13q14) que se ve en el 54% de los casos, relacionada con un mejor pronóstico.
2) La deleción del cromosoma 11q (11q22) en el 19% de los casos.
3) La trisomía del cromosoma 12 en el 15%.
4) La deleción del cromosoma 17 (17p13) en el 7% de los pacientes al comienzo, son las vinculadas con pronóstico más desfavorable. En la banda 17p13 se encuentra codificado el gen supresor tumoral TP53. La mutación de este gen muestra marcada resistencia a la quimioterapia, sin mejoría con la adición de anti-CD20.
El estado mutacional de IGVH (región variable del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas) permite definir dos grupos de pacientes: IGVH mutado (M) (<98% de homología respecto de la línea germinal) asociado a buen pronóstico, y no mutado (NM) (≥98% de homología) relacionado a mal pronóstico.
Los pacientes con LLC NM se asocian a una menor supervivencia global y un mayor riesgo de recaída después del tratamiento, incluyendo el trasplante de células hematopoyéticas (1).
En la actualidad, los únicos marcadores que influyen en las decisiones de tratamiento son las mutaciones y/o deleciones de TP53 (deleción del 17p) y, en cierta medida, deleciones en ATM (deleción del 11q) (5). Los pacientes no mutados y/o con deleción 17p deben seguirse con mayor frecuencia ya que presentan alto riesgo de progresión.
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Referencias
1) Sociedad Argentina de Hematología, Guía 2019, p-439.
2) Leucemia linfoide crónica. Aspectos clínicos y biológicos. Hernández Ramírez, P. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.15 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1999
3) Imagen extraída de la galería de la Asociación Americana de Hematología. Autores: Reva Goldberg y Girish Venkataraman
4) Prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia and clinical impact, Gabús R., HEMATOLOGÍA, Volumen 20 Número Extraordinario I Jornada Latinoamericana de la SAH: 128 – 139, 2016
5) Rosenquist R, Cortese D, Bhoi S, Mansouri L, Gunnarsson R. Prognostic markers and their clinical applicability in chronic lymphocytic leukemia: where do we stand? Leuk.Lymphoma 2013;54:2351-2364.
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Sección Biología Molecular
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