Autores: Dr. Rodolfo Notario y Dra. Noemí Borda
Si bien con fines epidemiológicos o de investigación se justifica el estudio de todos los agentes enterovirulentos causantes de enfermedades diarreicas (a pesar de su elevado costo debido a la variedad de técnicas que se requieren), con fines clínicos se recomienda un tratamiento en base a rehidratación oral sin emplear métodos de diagnóstico dado que la mayoría de los casos de diarrea son autolimitados y se resuelven en 3 a 5 días. El estudio de los agentes más prevalentes se recomienda en casos de diarrea con fiebre, heces disenteriformes con pus y sangre, grave deshidratación o desnutrición, sintomatología que se prolonga, o casos en embarazadas, que pueden requerir el uso de antimicrobianos (ATM).
¿Qué investigar en casos aislados?
Campylobacter, Salmonella, Shigella, Giardia y Entamoeba.
¿Qué investigar en casos de pacientes internados?
En pacientes con tres o más días de hospitalización solicitar Clostridium difficile y sus toxinas.
¿Qué investigar en casos de brotes?
En caso de brotes, se recomienda investigar Salmonella, Rotavirus y Norovirus .Si el brote tiene relación con la ingestión de pollo, incluir también Campylobacter.
¿Cuándo investigar otras bacterias enterovirulentas?
El interrogatorio del paciente nos permitirá saber si debemos efectuar la búsqueda de otros agentes causantes de diarrea.
Por ejemplo:
• Interrogatorio para Vibrio no colérico:determinar si hubo contacto con agua de mar o consumo de frutos del mar no cocidos.
• Interrogatorio para Aeromonas: determinar si hubo contacto con agua de río o frutos de río no cocidos.
• Interrogatorio para C. difficile: indagar sobre tratamiento reciente con ATM, anestesia, metotrexate, sales de oro o uremia.
• Interrogatorio para Yersinia: En caso de dolor centro abdominal, consumo de carne de cerdo, heces disenteriformes
Criterio de casos que no se tratan con antimicrobianos
Efectuar el diagnóstico rápido para Rotavirus, Norovirus y PCR para toxinas de Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC, vinculado con SUH), permite resolver en el día los casos que no van a requerir antibióticos.
Tratamiento empírico y diarrea del viajero
En caso de viajes, se recomiendan medidas preventivas tales como ingerir alimentos en restaurantes que luzcan limpios, no comer en puestos ambulantes donde la comida esté a temperatura ambiente, no comer mayonesa ni cremas mantenidas a temperatura ambiente, ingerir comida cocida servida caliente, no comer tortas con crema mantenidas a temperatura ambiente. Beber bebidas gaseosas o vino pero evitar el hielo de fuente de agua desconocida. En caso de requerirse tratamiento empírico, ante los elevados niveles de resistencia actual de las bacterias enterovirulentas a quinolonas, se aconseja azitromicina.
Algunas consideraciones actuales de los principales microorganismos causantes de diarrea:
Campylobacter jejuni es una causa principal de diarrea principalmente disenteriforme en nuestro medio, además de Shigella. Se ha demostrado que los pacientes también pueden presentar bacteriemia, ya que se han detectado por lo menos dos casos en nuestra ciudad.
Otro miembro de la familia Campylobacteraceae también puede afectar al ser humano produciendo diarrea, se trata de especies de Arcobacter, nuevo género de bacterias espiraladas semejantes a Campylobacter.
Escherichia coli presenta numerosas serovares con diferentes factores de virulencia y de adherencia. Clásicamente se describen E. coli enteropatógeno (ECEP), enterotoxigénico (ECET), enteroinvasivo (ECEI), productor de toxina shiga (STEC). Pero hay E. coli con adherencia enteroagregativa, difusa y otros tipos de adherencia, especialmente en personas con inmunodeficiencia y HIV, productores de citotoxina vacuolante o toxina citoletal distensora (véase News sobre E. Coli).
Hasta 2014 no se había obtenido desarrollo de Yersinia enterocolitica en casos de diarrea en Rosario; a partir de esa fecha han aparecido casos y es importante porque pueden relacionarse con complicaciones tales como adenitis mesentérica y artritis reactiva.
Con cierta frecuencia pueden detectarse casos debidos a Hafnia alvei en Rosario. En otros países se obtuvo desarrollo de cepas Hafnia alvei-like, que resultaron ser Escherichia albertii (nueva especie). Se describen en la literatura casos debidos a Bacteroides fragilis productores de enterotoxinas.
Concomitantemente con la disminución de rotavirus en países que vacunan, se ha detectado un incremento notable en todo el mundo de casos de diarrea debidos a Norovirus, asi como también brotes alimentarios (véase e- News anterior). Se ha comprobado su presencia en Rosario.
Determinaciones disponibles en CIBIC:
** Detecta por separado la presencia de bacterias E. coli con serotipo O157H7 y las toxinas STX1 y STX2
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones y a la intranet.
Bibliografía
1) Zollner-Schwetz I, Krause R. Therapy of acute gastroenteritis: role of antibiotics. Clin Microbiol Infect 2015;21:744-9
2) Martin-Pozo A, Arana DM, Fuentes M, Alós JI. Sensibilidad a azitromicina y otros antibióticos en aislados recientes de Salmonella, Shigella y Yersinia. Enf Infec Microbiol Clin 2014;32:369-71.
3) Nieva-Echevarría B et al. Prevalence and genetic difersity of Arcobacter in food products in the north of Spain. J Food Protec 2013;76:1447-50
4) Huys G, Cnockaert M, Janda JM, Swings J. Escherichia albertii sp. Nov., a diarrhoeagenic species isolated from stool specimens of Bangladeshi children. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53:807-10.
5) Cunningham SA et al. Three-hour molecular detection of Campylobacter, Salmonella, Yersinia, and Shigella species in feces with accuracy as high as that of culture. J Clin Microbiol 2010;48:2929-2933.
Para mayor información o consultas:
Sección: Microbiología
Dra. Noemí Borda.
Tel: 0341-4499444. Int: 227.