La artritis séptica es la invasión del espacio articular por microorganismos, con repercusión de inflamación local y sistémica y se clasifican en artritis séptica gonocócicas y no gonocócicas.
Los microorganismos productores de la artritis séptica no gonocócica dependen fundamentalmente de los factores de riesgo, siendo mayormente aislado Staphylococcus aureus en pacientes con colocación de prótesis, usuarios de drogas intravenosas, diabéticos y pacientes con artritis reumatoidea. A este le siguen especies de estreptococos, especialmente Streptococcus pyogenes asociados a pacientes inmunocomprometidos, infecciones crónicas de la piel y traumas. Continúan en orden decreciente de importancia los estreptococos del grupo B, C, G y F.
Especies de bacilos gram negativos principalmente Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli se aíslan entre el 10- 20 % de los casos de artritis séptica en pacientes ancianos e inmunocomprometidos. Haemophilus influenzae si bien tuvo una elevada frecuencia de aislamiento, con la incorporación de la vacuna Hib fue perdiendo preponderancia y en lugar de ella fue ganando su lugar Kingella kingae, especialmente en menores de 2 años.
Se estima una incidencia de 10 casos por 100.000 habitantes y cerca de 70 por 100.000 entre pacientes con artritis reumatoide (AR) o prótesis articular. El diagnóstico debe realizarse lo antes posible debido a la rápida destrucción articular que condiciona el deterioro de su función con una notable morbimortalidad, que obligan a considerarla una verdadera urgencia infectológica. Es necesario plantear un diagnóstico diferencial respecto de otras causas de artritis, como artritis reumatoide, artritis reactiva, gota y pseudogota, entre otras.
Para ello se utilizan los criterios de Newman que establecen la definición de caso:
A) Aislamiento de un germen desde la articulación afectada.
B) Aislamiento de un germen desde otro material (en general, sangre o tracto urogenital) en el contexto de una articulación con signos de artritis séptica.
C) Características clínicas típicas y líquido sinovial turbio con tratamiento antibiótico previo.
Estos criterios requieren del análisis cito-físico-químico y microbiológico del líquido articular.
El estudio citológico del líquido sinovial puede ser sugestivo del tipo de artropatía subyacente (tabla1) y en artritis séptica suele presentar turbidez junto con recuentos leucocitarios mayores a 50.000/mm3 y con la presencia de células polimorfonucleares mayor al 90 % (puede variar ligeramente si corresponde a artritis gonocócicas o no gonocócicas) mientras que en otros tipos de artritis no infecciosas puede variar sustancialmente. La observación de uratos mono sódicos o cristales de calcio en un líquido inflamatorio son característicos de sinovitis inducida por cristales, aunque la misma no excluye una infección concomitante.
Respecto al examen químico, en artritis séptica, la glucosa del líquido articular se encuentra comúnmente en niveles menores al 40 mg/dl y el lactato generalmente elevado.
Respecto del cultivo microbiológico es necesario diferenciar bien las dos posibles situaciones:
Por un lado, las artritis gonocócicas si bien son menos frecuentes deben considerarse en pacientes jóvenes sexualmente activos y con antecedentes de exposición sexual de riesgo ya que es la principal vía de ingreso de modo que debe considerarse la búsqueda de Neisseria gonorrhoeae en aparato genitourinario (hisopado uretral, cervical, primer chorro) en donde se aísla en aproximadamente el 80 % de las ocasiones mientras que el cultivo de líquido articular tiene una sensibilidad variable (25% a 75%) con hemocultivos acompañantes comúnmente negativos.
Por otro lado, las artritis no gonocócicas, pueden desarrollarse como resultado de diseminación hematógena, introducción directa del germen, o por extensión de un foco infeccioso contiguo siendo el cultivo de líquido articular el que presenta mayor sensibilidad (60 % a 90 %). Estudios indican que la recuperabilidad de microorganismos desde el líquido articular es mayor cuando se inocula inmediatamente entre 5 ml y 10 ml en un frasco de hemocultivo ya que el mismo diluye las propiedades bactericidas del líquido y a su vez aporta nutrientes e inhibidores de antimicrobianos que impiden la pérdida de la viabilidad bacteriana.
Se estima que aproximadamente un 50 % de los casos cursan con hemocultivos positivos inclusive cuando no se aísla el germen causal de la articulación afectada por lo cual se sugiere extraer hemocultivos aún en ausencia de fiebre.
Las artritis infecciosas por Mycobacterium tuberculosis tienen un comienzo insidioso e indolente que muchas veces retrasa al diagnóstico aunque la velocidad de destrucción articular es menor que otros microorganismos y no suele presentar otras manifestaciones de infección diseminada.
Ante la sospecha de artritis séptica por Mycobacterium tuberculosis o especies fúngicas se recomienda remitir biopsias de membranas sinoviales al laboratorio de microbiología para realizar cultivos.
Finalmente, si la sospecha de artritis séptica es por brucelosis, el cultivo es el método de referencia, aunque tiene una sensibilidad impredecible que varía en el rango de 53% a 90% y requiere de períodos prolongados de incubación.
Allí se acepta como criterio diagnóstico una serología positiva para especies de brucellas en el contexto clínico y epidemiológico adecuado.
Prestaciones disponibles en Cibic Laboratorios:
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones y la extranet.
Referencias:
– González Ferrández, J.A. y cols. Enfermedades Reumáticas. Actualización SVR. Capítulo 20: Artritis infecciosa. 2008.
– Fernández Oliva Lorena y cols. Clinical and epidemiological characterization of the infectious arthritis in the Centro Nacional de Reumatología. Revista Cubana de Reumatología. Volumen XII Número 15; 2010 2010.
– C J Mathews y cols. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2007 Apr;66(4):440-5.
– Diane Lewis Horowitz y cols. Approach to Septic Arthritis. American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):653-660.
– Vicente Aguadero Acera y cols. Diagnóstico clínico y de laboratorio de la artritis gonocócica: a propósito de un caso. Revista del Laboratorio Clínico. Vol. 6. Núm. 1. páginas 37-40 (Enero – Marzo 2013). 2012.
– Mark E. Shirtliff y cols. Acute Septic Arthritis. Clinical Microbiology Reviews, Oct. 2002, p. 527–544 2002.
– Alper Çıraklı y cols. Brucella melitensis is an agent in pediatric arthritis. Case series. Arch Argent Pediatr 2015;113(6):e349-e352
– Imran Hasanoglu y cols. Brucellosis as an aetiology of septic arthritis. Trop Doct. 2014 Jan;44(1):48-9
Para mayor información o consultas:
Bioq. Miguel Dumas
Sección: Microbiología
Tel: 0341-4722424. Interno: 228.