Aunque las vacunas seguras y eficaces han estado disponibles desde hace casi 3 décadas, la infección por virus de la hepatitis B (VHB) sigue siendo un importante problema de salud pública. Desde su descubrimiento, el HBsAg ha sido utilizado como un marcador para el diagnóstico de la infección por VHB. Siendo una prueba cualitativa, es una de las pruebas serológicas de inicio del algoritmo diagnóstico de Hepatitis B (según el último consenso Argentino de Hepatitis B) junto con el anticuerpo anti-HBcore total.
La reciente introducción de la cuantificación del HBsAg ha llamado mucho la atención por su valor en ser capaz de estratificar el riesgo de progresión de la enfermedad y predecir la respuesta a largo plazo al tratamiento de la terapia antiviral en pacientes con infección crónica por el VHB.
Historia natural de la hepatitis B crónica
Sobre la base de las interacciones entre virus y huésped, el curso natural de los pacientes con infección crónica por VHB se puede dividir en cuatro fases cronológicas (Fig. 1)
La primera es la “fase de inmunotolerancia“, que se caracteriza por la replicación activa del VHB, la positividad para el HBeAg y los niveles normales de alanina aminotransferasa (ALT).
La segunda es la “fase de aclaramiento o clearance inmunológico“, donde los pacientes HBeAg positivos elevan los niveles de ALT y hay descenso del nivel del ADN del VHB.
La tercera es la “fase de baja replicación o fase residual“, donde los pacientes pierden el HBeAg y obtienen anticuerpos contra HBeAg (anti-HBe) con la remisión de la enfermedad hepática en un “estado de portador inactivo“. La seroconversión del HBeAg (pérdida de HBeAg y obtención de anti-HBe) es un factor favorable en la historia natural de la infección crónica por el VHB, ya que por lo general precede un resultado clínico hacia la resolución de la enfermedad.
Sin embargo, aproximadamente el 20-30% de los portadores inactivos pueden entrar en una “fase de reactivación de la infección con HBeAg defectivo”. Esta situación es un factor de riesgo importante para el posterior desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. Por lo tanto, la estratificación de pacientes con Hepatitis B crónica permite identificar el riesgo de los pacientes y decidir sobre la necesidad de tratamiento antiviral para prevenir o reducir la progresión de la enfermedad.
Asimismo, en pacientes en estado de portador inactivo existen posibilidades que portadores del VHB tengan pérdida del HBsAg (seroconversión), que es más cercano a la cura para la infección por el VHB.
Las 4 fases de la infección crónica por HBV
Figura 1 (Fuente: A. S. F. Lok, MD.)
Aunque existen diferentes enfoques terapéuticos en la práctica clínica, sólo hay dos estrategias de tratamiento: el control inmunológico (sostenido fuera de la terapia de respuesta) y el control viral (respuesta mantenida durante el tratamiento).
Significado clínico del HBsAg cuantitativo en pacientes con hepatitis B crónica con tratamiento antiviral
Los puntos finales terapéuticos para la hepatitis B crónica incluyen la supresión del nivel de ADN del VHB (carga viral no detectable), la normalización del nivel de ALT sérica, mejoría histológica, pérdida del HBeAg (seroconversión) para los pacientes HBeAg positivo y de ser posible, la pérdida (seroconversión) de HBsAg sostenidos.
Hoy en día hay siete agentes aprobados para el tratamiento de la hepatitis B crónica: alfa interferón estándar o pegilado (IFN o Peg-IFN) y cinco análogos de nucleósidos (lamivudine, telbivudine, entecavir, adefovir dipivoxil y furamate disoproxi).
Ambos tratamientos tratan de erradicar el virus con estrategias diferentes. Sin embargo, el virus posee un reservorio intranuclear de ccc-ADN VHB (ADN circular covalente cerrado) que solo cuando es eliminado se produce la erradicación de la infección. Medir el ccc-ADN VHB es muy complejo puesto que está dentro de los hepatocitos en una distribución no uniforme y se requeriría métodos invasivos que permitan obtener tejido hepático y de ellos a los hepatocitos. Es por eso que es muy importante ver de desarrollar un marcador subrogante que permita inferir la magnitud del pool de ccc-ADN VHB en los pacientes asintomáticos o bien en aquellos que tienen una respuesta sostenida de carga viral indetectable de larga data bajo los efectos de la terapia antiviral con los análogos de nucleósidos.
En estos contextos la medición del HBsAg cuantitativo se ha planteado como una alternativa válida para predecir el nivel de ccc-ADN VHB de estos pacientes.
De esta manera, el dosaje del ADN-HBV y el HBsAg cuantitativo tienen diferentes utilidades.
Utilidad de la medición del HBsAg cuantitativo
La medición del HBsAg cuantitativo ha sido descripto de utilidad en la medición a lo largo del tiempo en diferentes situaciones clínicas en función de que los niveles de dicho antígeno cambian tanto durante el curso natural de la hepatitis B crónica, como así también durante el transcurso de la terapia.
En base a estas variaciones en las concentraciones del HBsAg se puede plantear una mejor estrategia para el manejo del paciente ya que su cuantificación permite:
– Diferenciar entre la fase de inmunotolerancia y la de inmunoeliminación en pacientes no tratados donde no existe alteración de las transaminasas.
– Diferenciar un paciente portador crónico inactivo (que no necesita tratamiento) y una hepatitis B crónica con HBe negativo con posibilidad de reactivación, casos en los cuales la terapia es muy beneficiosa.
– Con respecto a los pacientes que reciben tratamiento con Peg-IFN (Interferón pegilado) su monitoreo permite establecer, en base al tiempo y valor de la disminución en el nivel de HBsAg varias conductas a seguir:
• Finalizar o cambiar la terapia en los pobres respondedores a las 12 semanas de tratamiento.
• Continuar con el esquema estándar de 48 semanas para la mayoría de los pacientes con respuesta favorable.
• Extender la terapia para aquellos pacientes que presentan una respuesta intermedia.
• En el seguimiento de los pacientes que reciben como tratamiento análogos de nucleósidos, evaluar la posibilidad para suspender el tratamiento, si bien todavía no se han establecido los valores de corte para esta situación y se está evaluando que valor de HBsAg cuantitativo aseguraría esta situación.
Determinaciones disponibles en Cibic:
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones.
Bibliografía
– Consenso Argentino de Hepatitis B.
Link: http://aaeeh.org.ar/neweb/profesionales_concenso_hepaB.php
– Tai-Chung Tseng • Jia-Horng Kao. Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and nucleos(t)ide analogue treatment of chronic hepatitis B:new trick of old dog. J Gastroenterol (2013) 48:13–21
– Michelle Martinot-Peignoux1, Martine Lapalus1, Tarik Asselah1,2 and Patrick Marcellin1,2. The role of HBsAg quantification for monitoring natural history and treatment outcome. Liver International ISSN 1478-3223(2013)
– Michelle Martinot-Peignoux, Martine Lapalus, Tarik Asselah and Patrick Marcellin. HBsAg quantification: useful for monitoring natural history and treatment outcome. Liver International ISSN 1478-3223(2014)
– Yun-Fan Liaw. Clinical Utility of Hepatitis B Surface Antigen Quantitation in Patients With Chronic Hepatitis B: A Review. HEPATOLOGY, Vol. 54, No. 2, 2011.
Para mayor información o consultas:
Sección: Producción Analítica No Automatizada
Bioq. Franco Delleppiagge
Teléfono: 0341 – 4499444. Interno: 220