La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con infiltrado nuevo en la radiografía de tórax que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
Se caracteriza por la dificultad para respirar; presencia de tos, usualmente productiva; acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.
Es causa frecuente de morbilidad y mortalidad, especialmente en adultos mayores y en sujetos con comorbilidades previas. En Argentina es la sexta causa de muerte en general y la quinta en individuos mayores de 60 años.
La mayoría de los episodios son de etiología bacteriana y Streptococcus pneumoniae es el patógeno aislado con mayor frecuencia (produce el 60% de las neumonías bacteriémicas). Junto con Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y algunos tipos de virus constituyen los principales agentes productores de NAC en adultos.
Existe controversia en relación a la circulación de Legionella sp en nuestro país. Sin embargo recientemente se han descripto casos producidos por Legionella pneumophila el cual pone en alerta ante la posibilidad de emergencia de este patógeno como causante de NAC.
La distribución de los agentes suele ser diferente según el lugar de atención (ambulatoria, sala general o UCI) y la presencia de comorbilidades o factores de riesgo. Por ejemplo, Haemophilus influenzae es causa de NAC especialmente en tabaquistas. Pseudomonas aeruginosa puede ser agente causal de neumonía en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y tratamiento con corticoides o que han recibido tratamiento antibiótico previo de amplio espectro. El aislamiento de enterobacterias como causa de NAC se observa en alcoholistas, sujetos con comorbilidades o pacientes provenientes de geriátricos
Los virus causan en adultos un 20% de los casos de NAC. Los virus respiratorios (sincicial respiratorio, influenza, metapneumovirus humano, parainfluenza 4 o coronavirus humanos) son causa de NAC, especialmente en los niños, pacientes con comorbilidades, y en grupos hacinados de militares o población carcelaria. Son una causa muy importante de NAC grave en pacientes inmunocomprometidos, especialmente los receptores de células madre hematopoyéticas. El virus de la influenza es causa de NAC en adultos. Se puede presentar como neumonía viral o predisponer a sobreinfección bacteriana.
Diagnóstico
El diagnóstico de NAC es clínico. Los métodos complementarios permiten confirmarla, conocer su extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones. La historia clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y el laboratorio constituyen la base del diagnóstico. La confirmación etiológica depende de estudios microbiológicos.
El diagnóstico etiológico de neumonía se puede realizar de diferentes maneras: mediante cultivos, serología, detección de antígenos y mediante técnicas de biología molecular (PCR). El tipo de muestra más adecuado para su diagnóstico depende de la sospecha clínica, etiología y el nivel pulmonar de la lesión.
El diagnóstico etiológico de la neumonía adquirida de la comunidad (NAC) se ha basado tradicionalmente en el cultivo de muestras respiratorias o de sangre. Entre las primeras, la de esputo es la más utilizada.
Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (sin antibióticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 10 células epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos), en el cual la tinción de gram para S. pneumoniae y H. influenzae sería de utilidad. Además, no todos los pacientes pueden juntar la muestra. Es sabido que los niños, las mujeres y muchos hombres no logran expectorar y el mismo está a menudo contaminado con bacterias de la flora bucal y de vías aéreas superiores. El cultivo de esputo tiene baja sensibilidad y especificidad y puede ser útil cuando se sospecha TBC.
El hemocultivo es una excelente muestra pero sólo un 10 % de las neumonías neumocócicas son bacteriémicas y generalmente se reservan para los sujetos que necesiten hospitalización.
Ante un derrame pleural significativo debe realizarse toracocentesis con examen microbiológico, de pH y citoquímico del líquido.
Otra estrategia utilizada para la identificación temprana del agente etiológico de NAC es la detección de antígenos urinarios provenientes de ciertos patógenos. Los componentes antigénicos en la orina de microorganismos como Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1, contribuyen al diagnóstico confiable y rápido de NAC.
Las pruebas serológicas son útiles para detectar patógenos difíciles de cultivar como M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella.
La infección viral puede confirmarse mediante la búsqueda de antígenos o por reacción de cadena de polimerasa (PCR) en materiales clínicos (hisopados, aspirados, lavados de vías aéreas superiores e inferiores, biopsias o en sangre), o mediante serología.
¿Por qué es importante realizar el diagnóstico de neumonía y conocer el patógeno?
-La identificación del agente causal de neumonía y su patrón de sensibilidad permite la selección de un esquema antibiótico específico.
-El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el peligro de la resistencia antibiótica y el riesgo de reacciones adversas.
-Los estudios microbiológicos permiten vigilar el espectro de patógenos que producen neumonía a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa información epidemiológica sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia antibiótica en una determinada área geográfica o institución.
Una correcta solicitud médica nos ayuda obtener un diagnóstico certero y temprano; se debe tener en cuenta la viabilidad de la muestra para realizar el pedido médico y el posible agregado de diferentes prácticas una vez solicitado el pedido médico.
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Referencias:
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