Autores: Dr. Rodolfo Notario y Dra. Noemí Borda
La angina (amigdalitis, tonsilitis, faringoamigdalitis o faringitis) es una afección frecuente a toda edad, especialmente en niños. La etiología más frecuente son los virus, frente a los cuales no se deben indicar antibióticos y son causantes de aproximadamente el 80 % de los casos. Entre las bacterias, los principales agentes causantes de un 15% de los casos son los estreptococos beta hemolíticos del grupo A (SGA) o Streptococcus pyogenes. Es importante diferenciar ambas etiologías porque el tratamiento es diferente.
Si la causa es bacteriana, el antibacteriano (ATB) de elección es la penicilina ya que es eficaz hasta hoy frente a todas las cepas de SGA. Nunca está indicado el uso de amoxicilina-clavulánico. En caso de alergias a penicilinas las drogas alternativas son los macrólidos, frente a los cuales se debe ensayar si la cepa obtenida del paciente es sensible.
En caso de que el cuadro no sea producido por bacterias no se debe instaurar tratamiento antibacteriano por la selección innecesaria de cepas resistentes en el intestino del paciente que pueden perjudicar a otros pacientes. Algunas virosis pueden presentar rashes por la indicación de penicilina como el virus de la mononucleosis infecciosa. Además representa un gasto innecesario y no están carentes de efectos indeseables. Por todo lo anterior, es un acto de mala praxis indicar ATM sin efectuar el estudio etiológico.
Es muy poco frecuente que un niño menor de 3 años presente una angina por SGA y muy raro en niños menores de 18 meses. Se debe efectuar una valoración clínica para determinar a qué niños se les efectúa el estudio de exudado faríngeo con detección rápida o el cultivo.
SGA o S pyogenes puede causar angina durante todo el año pero es mucho más frecuente en la estación primaveral. La enfermedad en general es autolimitada. Determinada la etiología bacteriana el objetivo del tratamiento con ATB es reducir la duración, reducir el tiempo de contagio y evitar las complicaciones como la fiebre reumática y la glomérulonefritis difusa aguda post infecciosa.
S pyogenes puede producir complicaciones renales y carditis reumática por lo que está indicado el tratamiento ATM cuando el estudio resulta positivo. Se efectúa un exudado amigdalino, junto al que se puede solicitar un estudio por método rápido que consiste en enfrentar el hisopado con anticuerpos monoclonales frente al estreptococo del grupo A.
Cuando el método rápido resulta negativo, es necesario el cultivo convencional para descartar otros estreptococos beta hemolíticos no grupo A (grupos C o G), que no reaccionan con los anticuerpos para grupo A, especialmente en adultos. Los estreptococos beta hemolíticos de los grupos C (SGC) y G (SGG) son dos linajes de la especie Streptococcus dysagalactiae subespecie equisimilis. Si bien pueden formar parte de la flora humana, pueden causar infecciones del tracto respiratorio superior. Causan faringitis similar a la debida por Streptococcus pyogenes grupo A (SGA). Raramente SGC puede causar glomerulonefritis post estreptocócica, pero ambos (SGC-G) pueden causar infecciones graves con bacteriemia, endocarditis, meningitis, artritis séptica, infecciones respiratorias, de piel y tejidos blandos, ya que a menudo poseen factores de virulencia similares a EGA.
Cuando el resultado del cultivo es negativo, es probable que el cuadro esté causado por virus, que son la mayoría de los casos. Los principales virus causantes de procesos similares son virus sincicial respiratorio, adenovirus, enterovirus, virus parainfluenza, coronavirus y rinovirus, frente a los que no está indicado utilizar ATB. Otros virus menos frecuentes son virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2, virus de Epstein-Barr, CMV y HIV.
Es difícil por signos y síntomas determinar si la angina es bacteriana o viral. La presencia de exudado o pseudomembranas, las llamadas placas, pueden estar presentes tanto en la etiología bacteriana como viral. Sin embargo algunas características son útiles: cuando la etiología es bacteriana están más presentes el dolor de garganta de comienzo brusco, fiebre, malestar general (al niño se lo ve decaído y enfermo), dolor abdominal, nauseas y vómitos. En cambio, en los casos de angina viral, el niño está muy congestionado con lagrimeo, mucosidad nasal abundante, afonía, tos y a veces diarrea, pero su estado general es bueno.
Otros posibles agentes causantes de angina:
El síndrome de Lemierre es una complicación poco frecuente de faringitis, en la cual la angina es seguida de trombosis de la vena yugular, bacteriemia y abscesos metastáticos causados frecuentemente por Fusobacterium necrophorum. Sin embargo, recientemente Centor y colaboradores encontraron que en los casos de dolor agudo de garganta en estudiantes de 15 a 30 años estudiados, F. necrophorum resultó tan frecuente o más que SGA y con diferencias significativas respecto de los controles asintomáticos.
Arcanobacterium haemolyticum causa episodios poco frecuentes y el cuadro es muy parecido al que produce SGA.
En los casos que presentan pseudomembranas, se debe investigar Corynebacterium diphtheriae. La difteria es poco frecuente gracias a que la vacuna forma parte del calendario de vacunación de nuestro país, pero hay que estar atentos por la gravedad que representa esa enfermedad y el riesgo de ataque cardíaco. En caso de sospecha se debe indicar expresamente su investigación ya que requiere metodologías diferentes.
Mucho menos frecuentemente pueden infectar las amígdalas Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum (tener en cuenta en casos de sexo oral), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci.
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Bibliografía
– Pineiro Pérez, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc) 2011;75:342.w1-342.e13.
– Lopardo HA, et al. Six month multicenter study on invasive infections due to Streptococcus pyogenes and Streptococcus dysagalactiae subsp equisimilis in Argentina. J Clin Microbiol 43:802-7, 2005.
– Borda N, Gambandé T, Sutich E, Ponessa A, Notario R. Características de la angina debida a estreptococos beta hemolíticos no grupo A. Rev Med de Rosario2011;77:138-41.
– Wrigh WF, Shijer CN, Ribes JA. Lemierre syndrome. South Med J. 2012;105:283-8.
– Centor RM et al. The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngiti in a university health clinic: a cross-sectional study. Ann Intern Med 2015;162:241-7.
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Dra. Noemí Borda
Responsable de Microbiología.
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