La infección urinaria es una de las infecciones más frecuentes del ser humano. Afecta más frecuentemente a la mujer, incluso a las niñas. Bajo tratamiento precoz y efectivo la evolución es generalmente favorable. De lo contrario, puede llevar a la insuficiencia renal o inclusive a una septicemia. El urocultivo es, sin duda, la muestra más numerosa en los laboratorios microbiológicos pero hay que tener en cuenta una serie de consideraciones en la toma de muestra y en su procesamiento para que realmente sea una herramienta de utilidad para asistir al clínico en la terapéutica.
La invasión bacteriana por vía ascendente es la más frecuente pero hay casos, como los debidos a Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis en que los microorganismos (MOrg) llegan al riñón y a la vía urinaria a través de la sangre.
La infección urinaria es el resultado de factores del ser humano, de la bacteria y ambientales:
– Factores del ser humano:
En el sexo femenino ocurre con mayor frecuencia debido a la disposición anatómica y a la corta longitud de la uretra femenina que facilita el ascenso de la bacteria a la vejiga.
El otro factor muy importante es cualquier rémora en el fluir de la orina en todo el árbol urinario. En el embarazo, las modificaciones de la posición de los órganos abdominales y pélvicos también son causa predisponente. La mujer, más que el hombre, a su vez retiene durante demasiado tiempo antes de la micción debido a la falta de baños con la debida higiene, lo cual es frecuente en los lugares de trabajo y durante los viajes largos.
Otros factores son defectos congénitos de la vía urinaria, a veces mínimos, litiasis, agrandamiento de la próstata, la diabetes como enfermedad concomitante, la inmadurez o defectos inmunológicos y la instrumentación. La colocación de catéteres urinarios favorece el arrastre de afuera hacia adentro de microorganismos y son fácilmente colonizados por los microorganismos que poseen glicocalix o que pueden formar biofilms, lugares a donde no llegan antimicrobianos (ATM) ni la respuesta inmunológica. Otros factores son el reflujo vesicoureteral, defectos congénitos de la médula espinal y los traumatismos medulares.
– Factores de los microorganismos:
Entre los factores del microorganismo, la bacteria más comúnmente causante de este cuadro, por lejos, la enterobacteria Escherichia coli, posee factores de adherencia (diversos tipos de fimbrias “pili” o pelos) que favorecen la colonización. Las fimbrias manosa sensibles le permiten adherirse a las células de la mucosa vesical que contiene los receptores de esas fimbrias. Como elemento defensivo, la orina cuenta con un uromucoide, la proteína de Tamm Horsfald, que cuenta con esos mismos receptores para que la bacteria se adhiera al moco y sea expulsada por el flujo descendente de orina. De ahí la importancia de que no haya rémora ni detención en la corriente descendente de la orina. Para poder atacar la parte alta de la vía urinaria (uréteres, pelvis renal e intersticio), la bacteria se despoja de los pelos manosa sensibles y se recubre de pili manosa resistentes cuyos receptores (globósidos) se encuentran en esa área en el epitelio. Todo este proceso es muy complejo y está descripto aquí en forma muy esquemática. Además de estos pelos cortos como un terciopelo, E coli puede tener flagelos que le dan movilidad como para nadar a contracorriente.
Otra enterobacteria como Proteus mirabilis es una de las especies que presenta mayor movilidad debido a que está cubierto de largos flagelos peritricos y produce una ureasa que es capaz de desdoblar la urea de la orina en amoníaco; en estos casos el pH puede estar aumentado y se favorece la litiasis. Otra enterobacteria es Klebsiella pneumoniae que puede producir una cápsula que la defiende de la opsonización por anticuerpos y también produce ureasa. Los estafilococos coagulasa negativos (SCN) son capaces de producir un “barro o slime” que es un biofilm que recubre a grupos de células adheridas a los catéteres. La colonización por SCN es favorecida por el coito en mujeres jóvenes. Corynebacterium urealyticum, una causa no frecuente, tiene también una ureasa y causa cistitis incrustante y hematuria.
– Factores ambientales:
Son también importantes: pacientes hospitalizados o en geriátricos pueden tener infección por bacterias multirresistentes o polimicrobianas. La ingestión de aspirina o de vitamina C puede bajar el pH y dar un falso negativo en el urocultivo. Lo mismo sucede con el tratamiento ATM aún para otras afecciones no urinarias.
Las bacterias causantes de infección urinaria más frecuentes son E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, otras enterobacterias, Staphylococcus saprophyticus y otros SCN, Enterococcus faecalis, todas bacterias que se encuentran normalmente en la materia fecal. En pacientes hospitalizados o sondados, las infecciones urinarias más frecuentes son debidas a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni y hongos levaduriformes del género Candida. La etiología suele ser una sola pero pueden presentarse infecciones polimicrobianas, especialmente en pacientes sondados. Muy raramente se puede presentar una infección por bacterias anaerobias.
La toma de la muestra difiere en adultos del sexo masculino, femenino, lactantes, neonatos, pacientes sondados, pacientes con ureterostomías, pacientes con prostatitis, etc. En personas sanas, la orina es estéril desde el riñón hasta la vejiga, sin embargo, al recogerla a través de la micción, arrastra bacterias de la uretra. Es por ello que en lactantes no deben usarse la bolsita colectora ya que el primer chorro que arrastra bacterias uretrales también cae en la muestra.
Además, una pequeña traza de flujo vaginal en la mujer puede contener miles de bacterias (por ello es preferible colocar un tampón vaginal) y en la piel de la mujer o de los bebés puede haber colonización con bacterias fecales. Como las bacterias fecales son también causantes de infección urinaria, puede suceder que sea difícil interpretar si se trata de bacterias causantes de infección o colonizantes de la piel o de la vagina. Por ello, la toma de la muestra adquiere carácter crítico. Cibic provee las disposiciones para la recolección de la muestra por escrito y un kit para la recolección y envío refrigerado. Es importante seguir fielmente las normas de preparación previa del paciente y de recolección que figura en nuestro manual de toma de muestras. Para evitar que bacterias colonizantes puedan desarrollar y superar a las verdaderas causantes de la infección, la orina debe ser refrigerada después de la obtención y durante su traslado al laboratorio.
Es importante realizar un breve interrogatorio como:
¿Recogió según las indicaciones escritas?
¿Trajo la orina refrigerada?
¿Qué medicamentos ingirió en las últimas 72 hs? Por ejemplo, un dato crítico es si el paciente está recibiendo ATM o los ha recibido recientemente, lo cual puede impedir el desarrollo de la bacteria, aun estando ésta viva.
¿Tuvo infección urinaria anterior?
¿Tiene sonda?
¿El paciente está internado?
¿O en un geriátrico?
Una vez que se obtiene el desarrollo en medios de cultivo, cada bacteria en forma aislada y separada es sometida a la prueba de sensibilidad a los ATM o antibiograma, y la interpretación de éste se hace respecto de la especie bacteriana. El resultado de un urocultivo debe ir acompañado de un exhaustivo examen del sedimento (células, leucocitos, hematíes, cilindros) y pH.
Prestaciones disponibles en Cibic:
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones y a la extranet.
Bibliografía
– Eileen M. Burd and K. Sue Kehl. A critical appraisal of the role of the clinical microbiology laboratory in the diagnosis of urinary tract infections. J. Clin. Microbiol. 2011; Supplement/S34-S38.
– Casellas JM. Etiología (etiopatogenia) de la Infección Urinaria. Anuario Fundación Dr. J. R. Villavicencio, 2008, Nº XVI.
– Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Clin Infect Dis
Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. doi: 10.1093/cid/ciq257.
– Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50 (5):625-63.
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Sección: Microbiología
Dra. Noemí Borda, Bioq. Claudia Misto.
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