La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica y autoinmune de etiología desconocida. Su principal órgano blanco es la membrana sinovial y se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución.
Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, siendo las mujeres tres veces más propensas a la enfermedad que los hombres. La aparición suele ocurrir entre los 40 y 50 años de edad, sin embargo, puede aparecer a cualquier edad.
Se diagnostica fundamentalmente con la información aportada por el examen físico (signos y síntomas clínicos), exámenes de laboratorio y la radiografía, siguiendo los Criterios de la EULAR / ACR (European League Against Rheumatism y American College of Rheumatology) de 2010. Ver figura debajo.
Fig 1: Criterios de la EULAR / ACR
Pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico y seguimiento de AR.
FACTOR REUMATOIDE (FR)
El FR está constituido por autoanticuerpos que reaccionan contra la porción Fc de las IgG humanas y de otras especies. El principal isotipo es IgM pero también pueden ser IgG, IgA e IgE.
La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de AR, pero su ausencia no lo excluye (su sensibilidad oscila entre 40-80% según el método empleado). En la mayoría de los pacientes con AR (70-80%) se detecta la presencia del FR, los restantes constituyen las “formas seronegativas”.
El FR tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave, con más extensión del compromiso articular, mayor destrucción y mayor discapacidad. Puede aparecer años antes de que se presenten los síntomas de la artritis.
El FR también puede aparecer en personas mayores sanas pero a títulos bajos, y en pacientes con otras patologías como:
• Enfermedades reumáticas: Síndrome de Sjögren, Enfermedad mixta del tejido conectivo; Lupus eritematoso sistémico, Polimiositis/Dermatomiositis, Crioglobulinemias, Esclerodermia.
• Enfermedades inflamatorias crónicas: asma, bronquitis crónica, fibrosis pulmonar.
• Enfermedades onco-hematológicas: mieloma, macroglobulinemias.
• Enfermedades infecciosas persistentes de tipo bacteriano, vírico o parasitarias.
Métodos de detección del factor reumatoide.
• Métodos semi-cuantitativos:
– Waaler-Rose: utiliza hematíes de carneros frescos sensibilizados con gamma globulina de conejo.
– Rosse-Ragan: utiliza gammaglobulina de conejo en un soporte de partículas de látex.
– Test de Látex: utiliza gammaglobulina humana en un soporte de partículas de látex.
Los problemas específicos de estos métodos semicuantitativos son su escasa precisión y reproducibilidad de laboratorio a laboratorio, así como su difícil estandarización. Por esta razón, se han desarrollado nuevos métodos de determinación tales como la nefelometría, la turbidimetría, los enzimoinmunoanálisis y los radioinmunoanálisis.
• Método cuantitativo (turbidimetría):
Consiste en utilizar partículas de látex recubiertas de IgG humana, las cuales reaccionan con el FR del suero formando un complejo antígeno-anticuerpo que se mide turbidimétricamente después de la aglutinación. Se expresa en UI/mL.
Para el seguimiento de la enfermedad se recomiendan los métodos cuantitativos de medición de FR.
ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDO CÍCLICO CITRULINADO (ANTI-CCP).
Los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) son autoanticuerpos producidos por el sistema inmune que van dirigidos contra el péptido citrulinado cíclico (CCP). El organismo produce normalmente citrulina como parte del metabolismo del aminoácido arginina. No obstante, en algunas proteínas, la conversión de arginina a citrulina conlleva la formación de compuestos que forman un anillo conocido como péptido citrulinado cíclico. Esta alteración así como la producción de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico pueden observarse en personas con artritis reumatoidea (AR).
Los anti-CCP tienen una sensibilidad para el diagnóstico de la AR similar a la del FR pero mayor especificidad (95%) y sólo aparecen en el 1-3 % de las personas sanas.
Debe solicitarse determinación de anti-CCP en la evaluación del paciente con artritis de comienzo reciente. Tienen alta especificidad para AR de reciente comienzo y se han asociado al desarrollo de erosiones y progresión de las mismas y con un curso de la enfermedad más severo.
Los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) se solicitan juntamente con factor reumatoide (FR) en personas con signos y síntomas sugerentes de artritis inflamatoria. Puede solicitarse después de obtener un resultado negativo de FR y cuando la sospecha médica de artritis reumatoide (AR) sigue siendo elevada.
ANTICUERPOS ANTI VIMENTINA CITRULINADA (AC A-MCV)
La presencia de vimentina citrulinada en células sinoviales de pacientes con AR y la reciente observación que la vimentina se expresa en la superficie de neutrófilos apoptóticos, hacen de esta proteína un importante autoantígeno en AR.
La vimentina es secretada y modificada por macrófagos en respuesta a señales pro inflamatorias. La citrulinación por sí sola, no aumenta sustancialmente la sensibilidad diagnóstica de los anticuerpos antivimentina. Se sabe que la exposición a radicales libres, bajo una condición pro inflamatoria puede causar mutaciones dentro de las articulaciones y generar un nuevo tipo de auto antígeno. El estudio de las modificaciones de la expresión de vimentina bajo condiciones patológicas permitió desarrollar un kit diagnóstico de ELISA, para anticuerpos anti vimentina citrulinada (anti-MCV), que mejora la sensibilidad diagnóstica con respecto a los anti-CCP.
Los anti-MCV poseen una más alta sensibilidad (82% vs.72%) y especificidad que los anti-CCP (98% vs 96%). Correlacionan con la actividad de la enfermedad y son un parámetro importante para monitorear y diagnosticar estadios tempranos de AR.
REACTANTES DE FASE AGUDA: VES Y PCR
Ambos reflejan la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio pero no son específicos de la AR.
• Velocidad de eritrosedimentación (VES)
La VES tiene una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad. Debe determinarse en todo paciente con sospecha de artritis reumatoide o enfermedad establecida como marcador de inflamación. Un valor elevado de VES en un paciente con AR de inicio reciente es predictivo de daño en las articulaciones. Valores de VES correlacionan tanto con la actividad como con la severidad de la enfermedad.
• Proteína C reactiva (PCR)
Es un marcador útil para el control de la actividad inflamatoria de AR y respuesta al tratamiento.
Es mejor indicador que VES por su cinética más rápida y más ajustada a la evolución de la enfermedad.
OTROS TIPOS DE ANÁLISIS QUE AYUDAN AL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMO LÍNEA DE BASE PARA MONITOREAR LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD:
• Anticuerpos antinucleares (ANA)
Un ANA negativo ayuda a excluir al Lupus y a otras enfermedades reumáticas sistémicas. Los ANA pueden ser positivos en hasta un tercio de los pacientes con AR. En pacientes con ANA positivo se debería testear la presencia de anticuerpos anti-DNA doble hebra y anti-Smith ya que tienen alta especificidad por el Lupus.
• Hemograma completo con recuento de plaquetas, tests de función hepática y renal, ácido úrico y orina completa.
El hemograma es frecuentemente anormal en la artritis reumatoide, con anemia y trombocitosis consistente con la inflamación crónica. Tests de función hepática y renal alterados podrían indicar un desorden distinto de AR y si es causado por condiciones comórbidas podrían afectar las opciones terapéuticas o las dosis de los medicamentos utilizados. La presencia de hiperuricemia puede llevar a solicitar artrocentesis y análisis de líquido sinovial para excluir gota.
• Análisis de líquido sinovial.
El líquido sinovial tiene un valor muy limitado para el diagnóstico de AR y no aparece dentro de los criterios diagnósticos en ninguna de sus modalidades. En algunas ocasiones puede ser relevante su análisis, ya que la presencia de un líquido sinovial inflamatorio confirma el diagnostico de artritis. También puede servir para diferenciar la AR de la gota, pseudogota y artritis infecciosa.
Prestaciones disponibles en Cibic:
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones y la extranet.
Bibliografía:
– Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358:903.
– Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet 2009; 373:659.
– Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62:2569.
– Borque L, Barozzi D, Ferrari L, et al. The Determination of Rheumatoid Factors by an Immunoturbidimetric – Assay on Boehringer. Mannheim/Hitachi Analysis Systems. Klin Lab 1994;40:445-453.
– Whiting PF, Smidt N, Sterne JA, et al. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated Peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2010; 152:456.
– Diagnostic and predictive value of anti-cycllic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review”. Avovac J. et al: Ann. Rheum. Dis. 65: 845-851 (2006)
Para mayor información o consultas:
Sección: Producción Bioquímica Clínica
Bioq. María Florencia Mora Dengra
Bioq. M. Eugenia Dacharry
Teléfono: 0341 – 4722424. Internos: 220 y 226