A continuación, les resumimos algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de tomar muestras microbiológicas y de enviarlas al laboratorio para su análisis.
1) ¿Por qué no se debe remitir JAMÁS un HISOPADO obtenido de lesiones de piel y partes blandas, hueso o articulaciones para estudios microbiológicos por cultivo?
Si bien los hisopados son cómodos para la toma de muestras y sencilla la tarea de siembra por el microbiólogo, adolecen de los siguientes inconvenientes:
a) Se contaminan fácilmente con bacterias u hongos transeúntes y no infectantes o responsables de la infección, como Pseudomonas aeruginosa; especies de Acinetobacter o Aspergillus.
b) Se obtiene frecuentemente un volumen insuficiente de material para cultivar.
c) Varias especies bacterianas tienen menor sobrevida en los hisopados que en el pus aspirado.
d) Frecuentemente los microorganismos se adhieren al hisopo (sobre todo si es de algodón) y no aparecen en la coloración de Gram.
e) Peor aún, es colocar el material en un tubo con caldo o frasco para hemocultivo porque los colonizantes pueden sobrecrecer a los infectantes.
f) Se destruyen con frecuencia células y leucocitos impidiendo la comprobación de organismos intracelulares.
En consecuencia el procedimiento correcto es la toma del material por punción y aspiración obtenida a través de piel sana hacia el sitio inflamado. El material se coloca en un tubo estéril, en caso de búsqueda de anaerobios en un frasco para transporte de los mismos. Si no se puede procesar de inmediato se puede refrigerar en heladera (NO en congelador) por 24hs.
2) ¿Por qué se debe refrigerar la orina si no se procesa dentro de los 30-60 minutos luego de obtenida?
A la temperatura de ≥ 25º C la mayoría de las bacterias responsables de IU se reproducen duplicándose entre 30 minutos y 1 hora. Existen bacterias causantes de IU que se duplican con rapidez a temperatura tan bajas como 10º C como los enterococos.
Es un contrasentido que se considere un punto de corte para el conteo de colonias si se permite que las bacterias (infectantes y colonizantes) se reproduzcan después de su emisión.
Una orina que no presente leucocituria y más de 104 UFC/ml y no fue refrigerada o sembrada de inmediato debe repetirse.
3) ¿Las bolsas colectoras son útiles para el diagnóstico de IU en pediatría?
Si se usan bolsas colectoras para obtener orina para urocultivo, frecuentemente se incorporan bacterias no relacionadas con infección o enfermedad, por las siguientes causas:
1) La piel del niño, y más aún en un neonato, en el ambiente cálido tiene microgotas de sudor que confluyen hacia el periné, mezclándose con las heces que se emiten sin control.
2) La zona perineal, el introito y el prepucio también están contaminados.
3) Tanto la zona vulvar como la prepucial suelen estar inflamadas y se observan con frecuencia leucocitos.
4) Todo se agrava, si además la bolsita no se refrigera.
5) El primer chorro que contiene las bacterias de la uretra anterior cae dentro de la bolsa. En cambio, si el resultado es negativo, se considera que no se ha producido contaminación y que tampoco hay bacterias infectantes en la orina, por lo que es el único caso que se puede aceptar en una muestra recogida con bolsa.
En definitiva, no se deben aceptar bolsas colectoras para urocultivo. Concretamente, se puede recibir la muestra en bolsita si ya fue extraída, aclarando al paciente que si resulta positivo se deberá tomar nueva muestra, lo cual no siempre es posible si el médico indicó tratamiento antibiótico empírico a comenzar inmediatamente después de tomar la muestra. Obviamente la muestra debe ser refrigerada.
4) ¿Las puntas de sonda son útiles para diagnóstico de IU en pacientes con catéter uretro-vesical?
Las puntas de sonda brindan resultados falsos, contienen tanto a los microorganismos que fluyen de la orina como los que contaminan y colonizan la punta de la sonda y no existe un método adecuado que determine las diferencias.
¿Cuál es el mejor método diagnóstico?:
a) ¿La recolección de la orina que fluye de la sonda?
b) ¿La punción de la sonda vesical en la zona próxima al inserción uretral? Ó
c) ¿La punión suprapúbica (PSP)?
La recolección de la orina a través de la punción de la sonda en las proximidades de la uretra terminal es sin duda el método adecuado. Permite cultivar tanto las bacterias plantónicas como sésiles y es bien conocido que hay extrema adherencia en la parte interna de la sonda de bacterias como Providencia spp, Acinetobacter spp, P.aeruginosa, Staphylococcus coagulasa negativa y Candida spp. Es fundamental que la obtención se realice con las mismas precauciones que las que se toman para obtener un hemocultivo o sea, el extractor debe tener barbijo y guantes estériles, usar una jeringa estéril de 10 a 20ml y tener disponible un frasco estéril de boca ancha, luego colocar la muestra identificada en la heladera (no en el congelador) o procesarla de inmediato.
La PSP se justifica, a) en neonatos. b) cuando se tienen dudas de que una IU sea debida a Candida spp, especialmente si no se observan pseudomicelios, c) si se sospechara IU por anaerobios.
5) ¿Dónde colocar la muestra de una punción de líquido pleural, articular u otros líquidos serosos?
Se coloca el material en un tubo estéril obtenido con una jeringa estéril heparinizada (para evitar la coagulación). Se refrigera o se cultiva de inmediato. Es conveniente colocar una alícuota en un frasco para hemocultivo, especialmente cuando hay antibióticoterapia concomitante, para detectar bajos inóculos microbianos. Pero siempre debe ir acompañado con el tubo conteniendo el material puro con el que se efectuará la coloración de Gram.
6) ¿Dónde colocar los hisopados faríngeos destinados a investigar Streptococcus pyogenes?
Se debe presionar ambas amígdalas y contactar la pared posterior.
Colocar el hisopo en un tubo seco sin añadir ningún líquido donde puede permanecer en heladera (no congelador) por 24hs antes de su transporte, el medio de transporte de Stuart puede ser adecuado. La inoculación “in situ” directa en agar sangre ovina es la que presta mejores resultados.
7) Extracción y remisión de un LCR
La llegada de la noche inquieta por igual a familiares del paciente y al médico. Quizás por ello es frecuente que las muestras de LCR son solicitadas al laboratorio en horarios nocturnos y sería importante que toda institución de internación cuente con un bacteriólogo de guardia.
Lo correcto es obtener el LCR según arte y disponer para recogerlo en 3 tubos (rotulados 1, 2 y 3). El tubo 1 se destina a estudios bioquímicos, el 2º a estudios microbiológicos y el 3º para hematología.
Con las primeras 2 gotas de LCR que fluye es conveniente dejarlas caer sobre sendos porta objetos para destinarlos a coloraciones. Se puede obtener una muestra que se refrigera para efectuar diagnóstico virológico por PCR. Ha sido recomendado y es un auxilio si se interpreta cautelosamente introducir parte del LCR en un frasco de hemocultivo, puede aumentar el rendimiento positivo hasta en un 20% siempre que se consideren solamente patógenos frecuentes en meningitis (neumococos, Haemophilus spp, meningococos o S.agalactiae).
El LCR (salvo para estudios virológicos) nunca debe refrigerarse. Es una emergencia y las siembras deben ser inmediatas, así como la visualización de un extendido con coloración de Gram Nicolle. El estudio rápido por látex es útil.
Recordar que la detección de antígeno urinario de neumococos puede facilitar un diagnóstico presuntivo precoz en pocas horas.
Autores: Dr. Rodolfo Notario, Dra. Noemí Borda, Bioq. Claudia Misto, Dr. José María Casellas.
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