Autores: Rodolfo Notario y Noemí Borda
Excepto en los casos de brotes, la diarrea debida a los agentes enteropatógenos clásicos no suelen presentarse en pacientes hospitalizados o lo hacen en las primeras 48 hs de internados. En cambio, las diarreas de pacientes internados son debidas, entre otras causas, a la hiperalimentación parenteral, al síndrome de asa ciega o a cambios en la microbiota intestinal debidos a la administración de antibióticos (ATB).
En 1977 Larson describe un caso de colitis pseudomembranosa asociada a toxina fecal. Un año después George demuestra la toxina de Clostridium difficile en las heces de pacientes con esa enfermedad. Después de estudios en modelos animales se demostró que la exposición a C. difficile posterior al tratamiento con ATB permite la colonización intestinal por esa bacteria, la cual elabora dos toxinas responsables de cuadros diarreicos asociados a ATB que van de la diarrea simple (diarrea asociada con ATB–DAA), la colitis (colitis asociada a ATB–CAA) hasta la colitis pseudomembranosa (CPM) que puede complicarse con cuadros graves como el megacolon tóxico, la perforación intestinal, la peritonitis e incluso la muerte. La mortalidad asociada con la infección es del 5%.
La microbiota intestinal impide la colonización por lo que el tratamiento con diversos ATB que la alteran dejan sin protección al paciente cuando éste es expuesto a las esporas de C. difficile. Los pacientes se presentan con distensión abdominal y deposiciones verdosas, aceitosas. La microbiota está alterada y en algunos casos hay ausencia de otras bacterias en las heces o sobredesarrollo de levaduras.
Figura: Patogénesis de la infección por Clostridium difficile. Fuente: Intramed.
C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio que gracias a que genera esporas puede perpetrarse en los colchones y el ambiente hospitalario. Produce dos toxinas: la A que se comporta como enterotoxina produciendo acumulación de líquido en asa aislada de conejo y la B que se comporta como citotoxina sobre líneas celulares y cultivos de tejidos. Además produce un factor que altera la motilidad.
Los primeros casos se dieron en pacientes que habían sido tratados con clindamicina. Los tratamientos previos más frecuentes son clindamicina, lincomicina, imipenem y metronidazol, aunque una larga lista de antibióticos han sido descriptos como desencadenantes e incluso sales de oro, metotrexate y anestesia.
El contagio es favorecido por las manos, el contacto directo o proveniente del ambiente. Recientemente se ha visto que cuando un paciente ha recibido ATB, la siguiente persona que use la misma cama tiene un riesgo más elevado de adquirir C. difficile. Otros factores de riesgo son la edad avanzada (aumenta 10 veces en pacientes entre 60 a 80 años), vivir en residencias para personas mayores, haber recibido antibioticoterapia o inmunosupresores, padecer una enfermedad concomitante grave, hospitalización prolongada o en unidades de cuidados intensivos, haber recibido enemas, catéter nasogástrico, tubos de gastrostomía, drogas antiperistálticas, pero también se ha descripto en pacientes ambulatorios. La infección nosocomial por esta bacteria cuadriplica el costo de la hospitalización.
Los síntomas son diarrea con las características descriptas, dolor abdominal, fiebre, vómitos, íleo, deshidratación, heces con moco o sangre.
El diagnóstico se efectúa con el cuadro clínico, la endoscopia, que puede mostrar pseudomembranas, y la demostración de la toxina en heces por métodos rápidos tales como ELISA, látex, método inmuno-óptico y reacción en cadena de polimerasa (PCR). También puede efectuarse cultivo en medios selectivos y, de aislarse la bacteria, se puede demostrar si es toxigénica. Los pacientes con diagnóstico conservado deben ser aislados en habitación individual.
El tratamiento consiste en retirar el ATB, evitar antiperistálticos, rehidratación y antibióticos orales. Se administra metronidazol o vancomicina. Otros agentes usados son rifaximina, nitrazocanida, ramoplanina, teicoplanina, tigeciclina, rifampicina, bacitracina o ácido fusídico. Se han empleado tambien resinas, colestiraminas, trasplante de materia fecal y probióticos.
Se indican precauciones de contacto para los pacientes internados. La prevención incluye uso restringido de ATB, limpieza metódica de áreas clínicas, insistir sobre el lavado de manos de médicos, enfermeras, otro personal, pacientes y familiares de pacientes y el uso de detergentes esporicidas.
Figura 1: Colonias de Clostridium difficile en medio selectivo agar yema de huevo con cicloserina cefoxitina y fructosa.
Prestaciones disponibles en Cibic:
*Deteccion cualitativa de ADN de Clostridium difficile. Region amplificada:fragmento correspondiente al gen tcdC (regulador de las toxinas A y B) de Clostridium difficile
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones y a la extranet.
Bibliografía
1. Freedberg DE, Salmasian H, Cohen B, Abrams JA, Larson EL. Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed. JAMA Intern Med. 2016 Oct 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6193
2. . Chapman BC, Moore HB, Overbey DM, Morton AP, Harnke B, Gerich ME, Vogel JD. Fecal microbiota transplant in patients with Clostridium difficile infection: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2016. 81:756-64
Para mayor información o consultas:
Sección: Microbiología
Dra. Noemí Borda
Responsable de Microbiología
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Sección: Biología Molecular
Bioq. Mariela Sciara (PhD)
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