Con el compromiso de estar permanentemente a la vanguardia de las necesidades del sector salud, brindando más herramientas al profesional médico para mejorar el diagnóstico y la terapéutica del paciente, en el año 2013 el área de Biología Molecular incorporó a su equipamiento el Sistema Cobas 4800 (Roche) que permite, mediante la amplificación de ácidos nucleicos, detectar determinados patógenos o mutaciones asociadas a diversos tipos de cáncer. Este sistema, único en el interior del país, ofrece una automatización completa de los procesos de extracción y purificación de ácidos nucleicos a partir de la muestra clínica, preparación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y amplificación y detección mediante PCR en tiempo real. De este modo el laboratorio alcanza una máxima eficiencia en cuanto a la calidad de los resultados obtenidos.
Desde su implementación, este sistema está siendo ampliamente utilizado para la detección e identificación del Virus Papiloma Humano (HPV). En marzo de 2014 la Administración de Drogas y Alimentos de los EE UU (FDA) aprobó el uso del test cobas® 4800 HPV realizado en el Sistema Cobas 4800 como herramienta de tamizaje para la prevención del cáncer de cuello de útero (CCU).
Se ha demostrado que la infección por el HPV es el factor principal para el desarrollo de lesiones precursoras de CCU en mujeres. La persistencia de la infección por HPV de alto riesgo oncogénico es un requisito para la progresión de estas lesiones al cáncer, existiendo una asociación de más del 99% entre el HPV y el CCU. El CCU es altamente prevenible si se detecta en su estadio precanceroso y se procede a su tratamiento. De allí la importancia de las pruebas diagnósticas empleadas en la detección de HPV 1.
Históricamente, la detección precoz de la displasia celular a nivel del cuello uterino se realizó a través de la citología de material de cuello de útero mediante la Prueba de Papanicolaou (PAP), basándose en su capacidad de detectar lesiones que se consideran precursoras de este tipo de neoplasia. Sin embargo, la citología se asocia con baja sensibilidad y especificidad, requiriéndose de repeticiones frecuentes para lograr la sensibilidad adecuada 2.
Existen gran cantidad de tipos de HPV que afectan el tracto anogenital femenino y masculino y que se transmiten principalmente por vía sexual. Los mismos se agrupan según su potencial oncogénico en HPV de alto riesgo oncogénico (asociados a lesiones premalignas y malignas) y de bajo riesgo oncogénico (generalmente asociados a lesiones de bajo grado)3.
La mayor incidencia de infección por HPV aparece en mujeres de 20 a 25 años, y alrededor del 90% de los casos son infecciones transitorias y de regresión espontánea, volviéndose indetectables en aproximadamente 1-2 años. Sin embargo, las infecciones producidas por HPV de alto riesgo oncogénico que persisten son las que presentan mayor probabilidad de avanzar hacia una neoplasia cervical. Se estima que pueden transcurrir varios años entre la infección y la lesión invasiva si se permanece sin tratamiento. El pico de incidencia de las lesiones precancerosas ocurre entre los 30 y los 40 años, y el de CCU aproximadamente una década después, es por esto que los programas de tamizaje están dirigidos a mujeres a partir de los 25-30 años, con el fin de identificar a aquellas portadoras de lesiones precursoras 4,5,6.
La prueba cobas® 4800 HPV contribuye a superar el inconveniente de la alta prevalencia de infecciones transitorias de HPV dado que permite identificar de forma individual los genotipos 16 y 18, de máximo riesgo oncogénico, responsables de aproximadamente el 70% de los casos de CCU. A su vez, proporciona un resultado agrupado para los otros 12 genotipos de alto riesgo, todo en un mismo análisis a partir de una única muestra del paciente.
Las mujeres con infección por HPV 16 o 18 deberían ser evaluadas a intervalos más cortos, aun en presencia de exámenes citológicos normales. Por otro lado, un resultado negativo del test de HPV aseguraría la ausencia de CCU y proveería intervalos más extensos para el control.
Este es un claro ejemplo de cómo la innovación tecnológica en el diagnóstico contribuye a la prevención y a mejorar la salud de la población.
Otra aplicación del Sistema Cobas 4800 que estará disponible a partir del mes de septiembre en el laboratorio Cibic será la detección simultánea de los patógenos Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) y Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) mediante el test cobas® 4800 CT/NG.
Las bacterias C. trachomatis y N. gonorrhoeae ocupan el primero y segundo lugar respectivamente en prevalencia de patógenos transmitidos sexualmente a nivel mundial. Las infecciones de transmisión sexual representan una carga significativa a la salud pública global, no solo por su morbilidad sino también por los costos asociados al tratamiento y al manejo de estas infecciones 7.
La infección por C. trachomatis es común entre las mujeres jóvenes sexualmente activas. La incidencia real de infección permanece subestimada debido al gran porcentaje de pacientes asintomáticos (75% de las infecciones en mujeres). Las infecciones en el tracto genital femenino no tratadas pueden llevar a la enfermedad inflamatoria pélvica, cervicitis crónica, endometritis y uretritis, con complicaciones que incluyen infertilidad, embarazo ectópico, ruptura prematura de placenta o infecciones puerperales entre otras 8. Además, existe riesgo de desarrollar conjuntivitis y neumonía en niños expuestos a la infección durante el parto. Sumado a esto, hay estudios que demuestran que la presencia de este agente facilita la transmisión de los virus de HIV y HPV 9. En el hombre, la infección por C. trachomatis genera pocas secuelas y no contribuye significativamente a la infertilidad masculina. Sin embargo, es la principal causa de uretritis no gonocóccica y post-gonocóccica, que puede complicarse por una epididimitis aguda. De este modo, los hombres constituyen un reservorio para la transmisión continua de C. trachomatis a las mujeres 10.
La naturaleza asintomática de la enfermedad dificulta su detección, provocando una demora en el comienzo del tratamiento, incrementando el riesgo de complicaciones y de transmisión a la pareja. Actualmente el CDC (Center for Disease Control and Prevention, EEUU) recomienda un screening anual para todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, estén o no embarazadas, y para las mujeres mayores de 25 años que presentan riesgo de infección (nuevas parejas sexuales, múltiples parejas sexuales y/o no utilización de método anticonceptivo de barrera), junto con un nuevo screening tres meses después de finalizado el tratamiento. En los hombres, si bien no existe ninguna recomendación clínica al respecto, el screening otorgaría como beneficio, la reducción de la probabilidad de que los hombres infectados y no tratados transmitan la infección a sus parejas sexuales 11. Un diagnóstico temprano entonces, es mandatario para evitar serias complicaciones, permitiendo especialmente el comienzo de un tratamiento efectivo.
Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae), agente etiológico de la gonorrea, es el segundo patógeno transmitido sexualmente de mayor prevalencia después de C. trachomatis. En el hombre se manifiesta comúnmente como una uretritis aguda. Los síntomas principales son descarga uretral a veces asociada con disuria, y menos frecuentemente epididimitis o infección diseminada. Las infecciones asintomáticas pueden presentarse en el 10% de los casos. En las mujeres, el sitio primario de la infección genital es el cuello del útero, aunque puede presentarse también en la uretra. En contraste con la infección en el hombre, en la mujer es común la infección asintomática. Clínicamente es indistinguible de la infección genital por C. trachomatis, incrementando el riesgo de infecciones persistentes no diagnosticadas que pueden llevar a complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad, embarazo ectópico y dolor abdominal crónico 12.
El diagnóstico mediante las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NATs) es el método recomendado para la detección directa de C. trachomatis y N. gonorrhoeae en hombres y mujeres con o sin síntomas, proporcionando alta sensibilidad, especificidad y rapidez, comparado con otras metodologías. A su vez permiten realizar la detección a partir de tipos de muestra no invasivos como la orina, además de los exudados vaginales o uretrales 13-14.
La prueba cobas® 4800 CT/NG permite detectar estos patógenos mediante la preparación automatizada de las muestras para obtener los ácidos nucleicos y realizar la amplificación mediante PCR de distintas secuencias de ADN que son específicas para cada patógeno, evitando contaminaciones y aumentando la sensibilidad y especificidad de los resultados.
Abarcando también un área diferente dentro del diagnóstico clínico, otra de las aplicaciones potenciales a implementarse en nuestro laboratorio que brinda el Sistema Cobas® 4800 es la detección de las mutaciones en los genes KRAS, BRAF y EGFR directamente a partir de muestras tumorales.
El test cobas® 4800 KRAS detecta mutaciones específicas en los codones 12, 13 y 61 de este oncogen, las cuales permiten identificar a los pacientes con cáncer de colon que tienen baja probabilidad de responder a las terapias con anticuerpos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) que interviene en la proliferación celular. La desregulación de esta vía de señalización es un factor clave en la progresión tumoral. Las terapias dirigidas contra componentes de esta cascada de señalización han demostrado ser exitosas en el tratamiento de pacientes con ciertos tumores. Sin embargo, la efectividad de estas terapias depende en parte del estado de mutación de los componentes de la cascada de señalización. La proteína KRAS participa de la vía de señalización de este receptor, por lo que mutaciones activantes en la misma provocan la activación de la vía de señalización de EGFR en ausencia del mismo, haciendo no efectivas las terapias anti-EGFR. La determinación de estas mutaciones en el gen KRAS es esencial para la selección de aquellos pacientes que se beneficiarán con las drogas anti-EGFR 15.
El test cobas® 4800 BRAF permite detectar la mutación V600E en el gen BRAF que participa también en la vía de señalización de EGFR. En pacientes con cáncer colorectal, la determinación de la mutación V600E es útil para seleccionar aquellos pacientes con resultado previo negativo en el análisis de mutaciones en el gen KRAS que se beneficiarán con las drogas anti-EGFR. Por otro lado, la detección de la mutación V600E a partir de tejido de melanoma, permitiría seleccionar los pacientes con dicha patología que pueden tratarse con la droga vemurafenib, ya que la misma está diseñada para tratar a los pacientes cuyos tumores presentan esta mutación en el gen BRAF.
El test cobas® 4800 EGFR permite identificar mutaciones específicas en los exones 18,19, 20 y 21 del gen EGFR, a partir de tejido tumoral proveniente de pacientes con cáncer de pulmón a células no pequeñas (NSCLC). La detección de estas mutaciones en pacientes con NSCLC avanzado permite seleccionarlos para el tratamiento con inhibidores de las tirosina kinasas (TKIs), compuestos que bloquean el EGFR. La determinación de estas mutaciones es útil para predecir la eficacia terapéutica y, por lo tanto, permiten seleccionar aquellos pacientes con cáncer de pulmón que se beneficiarán con estas drogas anti-EGFR 16.
Bibliografía
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