Autores: Dr. Rodolfo Notario y Dra. Noemí Borda
Sección Microbiología

Muchas veces hemos sido preguntados si  es necesario identificar a la bacteria aun teniendo el resultado del antibiograma (prueba de sensibilidad a los antimicrobianos (ATM). La respuesta es que para la mayoría de los casos sí es necesario.
A continuación se enumeran algunas  razones y situaciones en las que la identificación de la bacteria es necesaria como complemento para interpretar el antibiograma y para lograr el  correcto tratamiento antimicrobiano:

•    En caso de cuadros con más de un foco de infección.
Los pacientes hospitalizados, muchos de ellos con cuadros complejos, pueden tener más de un foco de infección. Si la misma bacteria se encuentra en varios focos, puede tratarse de una bacteriemia, cuadro que, como sabemos, es particularmente grave. Por ejemplo: el hallazgo de estafilococos coagulasa negativos en un catéter y Escherichia coli en orina es muy distinto de hallar E. coli en ambas muestras ya que en este caso podría tratarse de una bacteriemia por E. coli  que tiene pronóstico reservado.

•    Para verificar la calidad del informe de laboratorio.
Ciertas especies bacterianas tienen resistencias naturales constitutivas, lo que ayuda a verificar la calidad del informe de laboratorio.
Ejemplos:
–    Un informe de Klebsiella pneumoniae sensible a ampicilina hace pensar que muy probablemente la identificación de la bacteria es incorrecta ya que esa especie es resistente a ampicilina en casi la totalidad de las cepas.
–    Proteus mirabilis es uniformemente resistente a nitrofuranos y a polimixinas; un informe de esa bacteria sensible a esos ATM es erróneo.
–    Un informe de sensibilidad de Staphylococcus aureus a cualquier ATM beta lactámico (cefalosporinas, carbapenemes, piperacilina-tazobactama) es erróneo si figura oxacilina resistente (excepto ceftarolina).
–    Acinetobacter baumannii es un cocobacilo gram negativo frecuente en infecciones nosocomiales. Sus colonias y su apariencia en la coloración de Gram en que se presenta como cocos, frecuentemente con tendencia a parecer gram positivo, hace que se pueda confundir con estafilococos. Un informe de estafilococo resistente a vancomicina puede tratarse en realidad de Acinetobacter. Si bien hay estafilococos vancomicina intermedios y resistentes, no son aún frecuentes y debe corroborarse la identificación y la sensibilidad.

•    Para identificar bacterias tolerantes a ATM.
Enterococcus faecalis es una bacteria tolerante. Tolerante es una bacteria frente a la cual un ATM bactericida se comporta como bacteriostático, es decir que lo inhibe pero no lo mata. Recibir un informe de sensibilidad a la ampicilina sin la identificación de la bacteria es insuficiente en caso de bacteriemia ya que al ser tolerante, para el tratamiento es necesario la asociación con otro grupo de ATM para lograr una combinación bactericida. Lo mismo ocurre con Listeria monocytogenes.

•    Para identificar infecciones causadas por el género Enterobacter y así evitar el tratamiento  con las cefalosporinas de 3º generación.
Saber que el paciente tiene una enterobacteria sensible a cefalosporinas de 3ª generación puede resultarnos en un tratamiento fallido porque si se trata de un Enterobacter es sabido que posee una beta lactamasa cromosómica inducible de tipo  Amp C, normalmente reprimida pero que puede de-reprimirse durante el tratamiento alcanzando valores tan altos que inhibe la dosis de cefalosporinas que le estamos aplicando al paciente. Sabiendo que el causante es Enterobacter spp, es conveniente elegir otra alternativa que figure como sensible en el antibiograma en lugar de las cefalosporinas.

•    Para detectar y poder  tratar coinfección de especies de Pseudomonas con Stenotrophomonas.
Estas dos especies tienen colonias parecidas y pueden ser confundidas. Anteriormente Stenotrophomonas maltophilia se denominaba Pseudomonas maltophilia. S. maltophilia es naturalmente resistente a Impipenem. Supongamos que un paciente tiene Pseudomonas aeruginosa en esputo y que tiene además Stenotrophomonas maltophilia en escasa cantidad lo cual ocurre con bastante frecuencia en los pacientes hospitalizados y que el antibiograma de P. aeruginosa resulta sensible a los carbapenemes pero no contamos con el antibiograma de la cepa de S. maltophilia. En tal caso, el tratamiento con imipenem puede resultar en la cura de Pseudomonas y en agravamiento (o selección) de la infección por Stenotrophomonas  ya que ésta es siempre resistente a los carbapenemes.

•    Para interpretar la sensibilidad del amplio grupo de Staphylococcus coagulasa negativos.
Staphylococcus saprophyticus casi siempre carece del gen mec y por lo tanto es habitualmente sensible a las cefalosporinas de 1a generación. Las infecciones urinarias y de catéteres son frecuentemente causadas por los estafilococos coagulasa negativos pero pueden tener sensibilidad y virulencia diferentes según las especies. Tal el caso de S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemoliticus, S. lugdunensis.

•    Para diferenciar la sensibilidad a beta lactámicos entre especies de Streptococcus.
Los estreptococos son frecuentemente sensibles a la penicilina pero saber que es un coco gram positivo en cadena no nos permite suponer que es sensible a la penicilina. En primer lugar que los enterococos son también cocos gram positivos en cadena y tienen una epidemiología, virulencia y sensibilidad diferente. Es verdad que todas las cepas de S. pyogenes son sensibles a la penicilina pero no todos los del grupo viridans  lo son. Lo mismo ocurre con S. pneumoniae ya que no todas sus cepas productoras de meningitis responden a la penicilina. Conocer la especie de una cepa de Streptococcus aislada de hemocultivo es vital en caso de que se trate de S. gallolyticus (antes S.bovis) ya que la endocarditis por esta bacteria está frecuentemente ligada al cáncer de colon y requiere que el paciente sea estudiado en ese sentido.

•    Para distinguir  las importantes diferencias en la sensibilidad de Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae:
Lo habitual es que Neisseria aislada de LCR sea N. meningitidis  mientras que una aislada de uretritis sea N. gonorrhoeae pero no siempre es así. Hacer un antibiograma es dificultoso pero es necesario saber que ambas especies se comportan de forma muy diferente frente a la penicilina. Mientras N. meningitidis es frecuentemente sensible a la penicilina, N. gonorrhoeae tiene cepas resistentes frente a todos los grupo de ATM que pueden indicarse para esa bacteria.

•    Para identificar especies en sangre asociadas a malignidades:
Si un paciente tiene una bacteriemia sin otros síntomas de foco, es importante saber si se trata de Salmonella sp. ya que esto se da frecuentemente en pacientes con alguna enfermedad maligna y por lo tanto requiere mayores estudios para descartarla. También se aisla esta bacteria en pacientes con infección de aneurismas de aorta. Otras causas de bacteriemia asociadas a malignidades son Listeria monocytogenes, Aeromonas hydrophila Campylobacter fetus.

•    Para diferenciar una nueva infección de una reactivación de una infección pasada:
Conocer si el paciente posee la misma bacteria que en un episodio anterior permite diferenciar si es una nueva infección o una reactivación de la anterior. A veces la bacteria del segundo episodio es la misma pero su antibiograma pudo haber cambiado por mutaciones, lo cual vemos en forma bastante frecuente. Una misma bacteria en pacientes de una misma sala o de una misma institución puede alertarnos de un brote nosocomial.

Resistencias naturales
A continuación incluimos las resistencias naturales de algunos de los microorganismos aislados frecuentemente en seres humanos.
•    Klebsiella pneumoniae es naturalmente resistente a ampicilina.
•    Proteus mirabilis es naturalmente resistente a nitrofurantoina, polimixina y tetraciclina.
•    Proteus vulgaris es naturalmente resistente a nitrofurantoina, polimixina y cefalotina.
•    Morganella morganii es naturalmente resistente a nitrofurantoina, polimixina y cefalotina.
•    Serratia marcescens es naturalmente resistente a cefalotina, nitrofurantoina y polimixina.
•    Providencia spp. son naturalmente resistente a cefalotina, nitrofurantoina, polimixina,y  tetraciclina.
•    Citrobacter freundii es naturalmente resistente a cefalotina y cefoxitina.
•    Enterobacter cloacae es naturalmente resistente a cefalotina y cefoxitina.
•    Enterobacter aerogenes es naturalmente resistente a cefalotina y cefoxitina.
•    Aeromonas spp son naturalmente resistente a ampicilina.
•    Acinetobacter baumanni es naturalmente resistente a nitrofurantoina, ampicilina y cefalotina.
•    Stenotrophomonas maltophilia es naturalmente resistente a imipenem, amicacina, tetraciclina y nitrofurantoina.
•    Enterococcus faecium es naturalmente resistente a ampicilina.
•    Enterococcus faecalis es naturalmente resistente a todas las cefalosporinas y generalmente a quinupristina-dalfopristina.

Referencia:
1. Consensos WHONET y SADEBAC, 2015

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