El tromboembolismo venoso es una complicación reconocida en diferentes enfermedades autoinmunes. Se ha establecido que la detección del Anticoagulante Lúpico (AL) en títulos alto y medio, ayuda a identificar pacientes con riesgo de trombosis. Hoy en día es de suma importancia reconocer la presencia del AL por su marcada asociación con eventos trombóticos de tipo venoso, que junto con las pérdidas recurrentes de embarazo y la trombocitopenia inmune, constituyen el Síndrome Antifosfolipídico (1).
Los anticoagulantes lúpicos son autoanticuerpos (usualmente IgG, IgA, o una mezcla) los cuales están dirigidos contra fosfolípidos cargados negativamente o contra los complejos de fosfolípidos-proteínas, ya sea con beta-2-glicoproteína o con factores de la coagulación como la protrombina. De esta manera interfiere en el ensamblaje de los factores de la coagulación sobre micelas o superficies fosfolipídicas en diferentes etapas de la coagulación. Estos anticuerpos no inhiben específicamente alguno de los factores de coagulación, por el contrario, parecen estar dirigidos a epítopes de los fosfolípidos, ya que, mientras los inhibidores de los factores están asociados con un riesgo aumentado de hemorragia, el AL lleva a una predisposición aumentada de eventos trombóticos (2). Su aparición está asociada a pacientes con enfermedades autoinmunes (como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etc.), neoplasias, infecciones, tratamientos con ciertas drogas (hidralacina, quinidina, estreptomicina, etc.) y también en personas sin ninguna patología asociada (3).
La relación entre el AL y la enfermedad trombótica se ha documentado ampliamente en los últimos años. Se han descripto múltiples acciones de los anticuerpos con actividad de AL que crean un ambiente permisivo para que se produzca un evento trombótico:
1- El induce una deficiencia de proteína S posiblemente debido a un enlace alterado a la C4b-BP.
2- El AL deAL termina una disminución del enlace de la anexina V a las superficies fosfolípidicas.
3- Activa células endoteliales, aumentando significativamente la expresión de moléculas de adhesión VCAM-1 e integrinas a3 ß1 creando un estado protrombótico a través del aumento de la formación de tromboxano.
4- El AL determina un aumento del factor tisular en plasma y del inhibidor de la vía del factor tisular (4).
5- Facilita, vía ß2 GPI la eliminación de células apoptóticas por macrófagos e induce la liberación de factor de necrosis tumoral a por monocitos.
6- El AL presenta reacción cruzada con los glicosaminoglicanos, los cuales son los principales elementos no trombogénicos derivados del endotelio vascular con unión a las antitrombina III (1).
7- Prolonga los tiempos de coagulación en fase fluida facilitando la interacción de la protrombina con la pared del vaso dañado e inhibe la acción del activador tisular del plasminógeno (5).
Para su diagnóstico en el laboratorio nos basamos en la capacidad “in vitro” del AL de prolongar las distintas pruebas de coagulación en la que participan los fosfolípidos. Los criterios de búsqueda y diagnóstico para el AL han sido propuestos por la subcomisión (Lupus Anticoagulant / Phospholipid – dependent Antibodies of the Scientific and Standardisation Comittee) de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH). Estos incluyen el cumplimiento de 4 etapas secuenciales:
1º. Prolongación de los ensayos de coagulación dependientes de fosfolípidos (pruebas de screening) como ser: tiempo de tromboplastina parcialmente activada (APTT), tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (dRVVT) o el tiempo de inhibición de tromboplastina tisular o protrombina diluido. Todos estos ensayos se caracterizan por utilizar concentraciones muy bajas de fosfolípidos, de manera que son sensibles a los anticuerpos antifosfolipídicos. El tiempo de tromboplastina (TP) habitualmente es normal en pacientes con AL debido a la alta concentración de fosfolípidos del reactivo utilizado.
2º. Ensayos de mezclas: para determinar si la prolongación de un ensayo de screening es debida a un inhibidor, se repite el ensayo sobre una mezcla 1+1 (paciente y normal). Si corrige se descarta la presencia del AL y se recomienda comenzar estudios de dosaje de los diferentes factores de coagulación.
3º. Ensayos de confirmación: confirman la dependencia de fosfolípidos, corrigiendo los tiempos de coagulación de las pruebas de screening. Aquí se utilizan reactivos con una concentración de fosfolípidos tan alta que inhiben el efecto del AL presente en la muestra.
4º. Descartar o detectar la presencia de otras coagulopatías que puedan confundir el diagnostico, como podría ser la presencia en el plasma de algún otro inhibidor diferente al AL (ej. anti-factor V) (1 ,2).
Todo esto permite concluir sobre la importancia de detectar el AL en los pacientes con trombosis, no solo porque podría ser el origen de las complicaciones sino que también está relacionado con el pronóstico de la enfermedad de fondo. Por lo tanto, se recomienda determinar de rutina el AL periódicamente en pacientes con LES, en pacientes embarazadas con abortos recurrentes y finalmente a pacientes con episodios trombóticos sin causa aparente. El AL, comparándolo con el anticuerpo anticardiolipinas y con el anti-ß2GPI, es mejor marcador de riesgo de trombosis venosa en pacientes afectados por alguna patología de las mencionadas anteriormente (3).
Determinación disponible en Cibic:
Para conocer las condiciones del paciente, de almacenamiento y de envío de la muestra y otros datos sobre las prácticas consulte al manual de prestaciones y a la extranet.
Bibliografía
1- Castillo D, Almagro Vázquez D, Díaz A. Anticoagulante lúpico en enfermedades autoinmunes. Rev. Cubana de Hematología 2004; 20: 20 – 26.
2- Tripodi A, Mancuso ME, Chantarangkul V, Clerici M, Bader R, Meroni PL, Santagustino E, Mannuci PM. Lupus Anticoagulants and their relationship with the inhibitors against coagulation FVIII. Clin Chem 2008; 10: 1883 – 1885.
3- Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbuti T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of literature. Blood 2003; 10: 1827 – 1832
4- Horbach DA, Van Oort E, Donders RCJM, Derksen RHWM, De Groot PG. Lupus anticoagulant is the strongest risk factor for both venous and arterial thrombosis in patients with systemic lupus erythematosus: Comparison between different assays for the detection of antiphospholipid antibodies. Tromb Haemost 1996; 76: 916 – 924.
5- Arnout J. Antiphospholipid Syndrome: diagnostic aspect of lupus anticoagulant. Tromb Haemost 2001; 86: 83 – 91.
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Sección: Bioquímica
Dr. Hernán Brescia
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